Образ будущего

Статья для врача: Следком предложил ужесточить уголовную ответственность за ошибки медиков

Почему врачи совершают ошибки, и как отразится введение новой статьи УК на пациентах? Также обсудили другие методы повышения качества медицинских услуг.
Эксперты: Александр Саверский — член Общественного совета при Минздраве РФ; Андрей Коновал — оргсекретарь Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие»; Андрей Хромов — председатель Совета общества защиты пациентов.

*Техническая расшифровка эфира

Мария Цыганова: Здравствуйте, уважаемые радиослушатели. Это программа «Zoom». У микрофона Мария Цыганова. Тема нашего эфира: «Статья для врача: Следком предложил ужесточить уголовную ответственность за ошибки медиков». Поговорим о том, насколько полезна данная инициатива. И накануне программы мы пообщались с Александром Саверским, членом Общественного совета при Минздраве РФ. Давайте послушаем его комментарии.

М.Ц.: Александр Владимирович, сегодня мы рассматриваем предложение СК РФ выделить в отдельную статью такое явление, как врачебная ошибка. Вот ваше мнение, хорошо это или плохо?

Александр Саверский: Первое, что надо понимать, — что понятие ошибки в законодательстве не содержится. И в принципе, это невиновное причинение вреда. Я его расцениваю как казус, который в уголовном законодательстве не является уголовно наказуемым деянием. Поэтому, наверное, все-таки речь идет о медицинских дефектах, повлекших за собой вред какой-то. Вот такие составы преступления в Уголовном кодексе есть. Это и причинение смерти по неосторожности, когда люди не умеют оказывать помощь, и причинение тяжкого вреда и неоказание помощи. Проблема в том, что эти статьи очень плохо работают, и система защищается от навешивания ярлыков «врачей-убийц». И правильно делает, потому что, в любом случае, врач — не убийца.

Поэтому инициативу СК я расцениваю негативно. Во-первых, потому что статей достаточно, а во-вторых, в 2007 году Общественный совет в Росздравнадзоре, который я возглавлял, принял решение о переносе уголовной ответственности и иных деяний в Кодекс об административных правонарушениях. Это система штрафов, вплоть до лишения врачей права заниматься медицинской деятельностью в случае каких-то грубых нарушений. Это даст возможность отрасли самой себя видеть, анализировать свои ошибки, потому что сейчас она почти лишена такой возможности. Получая дело, эксперт решает, посадят или не посадят коллегу. И соответственно, пишет всякую чушь.

И вторая задача, которую СК надо решать тогда уже, если он за это серьезно взялся, — это передача системы бюро судебно-медицинских экспертиз из подчинения системы здравоохранения, министерств здравоохранения субъектовых как раз Следственному комитету. Потому что экспертиза — это серьезное процессуальное действие, которому в системе здравоохранения делать нечего. Оно не лечит, а оценивает, есть ли состав правонарушения, есть ли какие-то дефекты помощи, связаны ли они с наступившими последствиями и так далее, в интересах ли это все следствия или судебных органов происходит. Поэтому переподчинение тоже необходимо.

М.Ц.: Вы перечислили, что сегодня уже существует довольно много различных статей — и причинение тяжкого вреда, и неоказание помощи. Но также отметили, что функционируют все они довольно плохо. В чем это проявляется?

А.С.: Следователи просто не хотят работать, потому что у нас куча отказов от возбуждения дел, дела тянутся годами, следователи абсолютно некомпетентны, они абсолютно ничего не понимают, что им сказали эксперты, то они и решают. Сказал эксперт, что нет причинно-следственной связи, значит, будет отказ в возбуждении дела или прекращение дела. А на самом деле, эксперт, установив кучу недостатков медицинской помощи, констатировал, что надлежащая помощь не была оказана, — он пишет, что причинно-следственной связи нет. Что это за бред вообще? И таких дел 90%. С другой стороны, если сейчас эта машинка на полную включится, вот с этим преследованием уголовным, у нас просто врачей не останется, нам всех пересажать придется. То есть статей реально достаточно для этого. Если СК заработает по полной программе, то мало не покажется точно. Поэтому, на самом деле, по-взрослому, надо переносить это в Кодекс административных правонарушений, чтобы этим занимался Росздравнадзор, там служба для этого достаточно сильная и может на себя эту функцию взять.

М.Ц.: Не приведет ли новая статья о врачебной ошибке к тому, что медики побоятся рисковать даже там, где это необходимо?

А.С.: Медицины без риска не бывает вообще никакой. Дело в том, что даже у таблетки всегда есть побочные действия, и врачи вообще говорят: «Таблетка, которая не калечит, та и не лечит». Это даже про таблетки, а уж хирургическое вмешательство, извините, там если идет, например, удаление аппендицита, значит, надо сделать как минимум прокол, надрез или еще что-то. И тут уже пошел вред здоровью человека. И вообще, что значит не рисковать? В медицине по-другому не бывает, поэтому это бессмысленное рассуждение. И потом, если врач не стал оказывать медицинскую помощь, то его точно так же должны наказать, и, кстати, таких случаев намного больше, когда идет неоказание помощи больному, люди погибают оттого, что им не ставят диагноз или при неустановленном диагнозе не оказывают надлежащего лечения. Вот там все и есть, это составы уголовных преступлений на данный момент.

М.Ц.: А насколько актуальны проблемы врачебных ошибок? Часто ли сейчас люди с ними сталкиваются?

А.С.: Всегда актуальны, всегда будут актуальны, потому что это очень сложная область. Во врачебной деятельности проблема в том, что она смежная с риском для здоровья человека. Вот там говорят, что врачи и учителя — это одно и то же. Это не одно и то же. Учитель все-таки здоровьем человека не рискует, и уголовным составом преступления там не пахнет. А тут непосредственная деятельность, связанная с риском причинения вреда здоровью и жизни даже. Соответственно, все, что с этим связано, оно близко к уголовным составам. Поэтому вся деятельность врача вокруг Уголовного кодекса.

Даже я могу сказать, что если убрать форму преступления из УК с неосторожными формами вины, останутся преступления с умышленными составами. Например, я приведу реальный случай, человеку при диагнозе сепсис не дали антибиотик. Вот это умышленный состав или нет? На мой взгляд, что, врач, который ставит диагноз сепсис, — он не понимает, что человек умрет, если ему антибиотик не дадут? Конечно, понимает. Или что он за врач? Это умысел, но какой? Прямой, косвенный, это уже неважно. Поэтому если мы даже уберем эти составы с неосторожными формами вины, у нас все равно останутся составы даже с косвенным умыслом, который можно будет применять по таким странным случаям, которых тоже, кстати, немало.

М.Ц.: Есть опытные врачи, а есть те, кто только недавно закончил медицинский университет и пришел на работу. И вот бытует такое мнение, что молодых специалистов нельзя сразу допускать до пациентов, потому что у них недостаточно практики, а, следовательно, и ошибок может быть больше. Вот справедлива ли эта точка зрения?

А.С.: Понимаете, я всерьез не могу считать себя экспертом в этой сфере, в сфере подготовки врачей, это очень внутренний интимный процесс. Чтобы оценивать кого-то, нужно быть специалистом в этом, но я не занимаюсь образованием врачей и не могу дать тут адекватного ответа. Я знаю одно — что я неоднократно, причем с высоких трибун, как обвинение системе со стороны ассоциаций частных клиник, слышал, что только 10% выпускников можно брать на работу в нормальную частную клинику, но при этом еще два года учить.

М.Ц.: Раз уж вы затронули тему частных клиник, можно ли сказать, что они предоставляют более качественные услуги, нежели муниципальные больницы и поликлиники?

А.С.: Там у врача просто больше времени на пациента пока. Но я думаю, что времена меняются, и скоро мы получим прямо противоположную картину. Скоро в частных клиниках будут очереди, и времени не будет на пациентов. Поэтому это кажется, что это решение проблем, но на самом деле, это не решение проблемы. Я уж не говорю о навязывании услуг, о том, что каждый врач пытается послать вас по кругу к своим коллегам на анализы непонятные, поставить липовые диагнозы и так далее. То есть это все совсем не медицина, это бизнес. За редким исключением клиник, которые себя уважают, которые заботятся о серьезном контроле качества.

Мы сейчас ввели программу лояльности к пациентам и предлагаем системе здравоохранения максимально уйти от той агрессии и конфликтов, которые там на сегодняшний день царствуют. Потому что на прошлой неделе опубликовали страшные данные, что недоверие пациентов к врачам за 2 года упало с 55 до 36%. Это просто крах всей политики государства в этой области. Просто взять и на треть за два года потерять доверие к врачам. А с другой стороны, 1200 нападений на врачей за год, каждый день по 3 нападения примерно происходит, это просто дурдом. Пациенты при этом жалуются на врачей, что там постоянное хамство, что тоже нападают, там насилие, мы все это слышим и знаем. Поэтому сфера превращается в криминальную разборку, «стенка на стенку», и надо что-то срочно делать. К этому надо привить такую областную программу, основа которой — доброжелательность друг к другу. Это такое желание добра человеку, которого лечишь. И есть надежда, что когда ты так начнешь к пациенту относиться, он ответит тебе тем же. Это логично.

М.Ц.: Напомню нашим радиослушателям, что на связи со студией был Александр Саверский, член Общественного совета при Минздраве РФ. Следующий участник нашей программы — Андрей Коновал, оргсекретарь Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие». Андрей, здравствуйте.

Андрей Коновал: Добрый день.

М.Ц.: К чему может привести такая инициатива СК?

А.К.: Я полагаю, что подобные инициативы являются проявлением некоторого бессилия нашего государства в том, чтобы навести реальный порядок в системе здравоохранения. У нас постоянно возникают подобные инициативы — то ввести административную ответственность за врачебную ошибку, то усилить уголовную ответственность, то с другого бока заходят и придумывают проекты типа «Бережливая поликлиника» с тем, чтобы передвинуть мебель и убрать регистратуру, и за счет этого якобы увеличится скорость приема пациентов и разгрузятся очереди.

На самом деле, основные проблемы нашего здравоохранения связаны с тотальным недофинансированием этой сферы. А во-вторых, с тем, что то финансирование, которое сейчас есть, — сегодня оно организованно таким образом, что оно не доходит до реальных исполнителей, до врачей, до среднего и младшего медперсонала в полном объеме. И в результате мы имеем бесконтрольность администрации медучреждений. Мы имеем бесконтрольность в деятельности региональных властей, которые не обеспечивают необходимыми ресурсами государственные медучреждения. И отсутствуют основные порядки оказания медицинской помощи, стандарты, нормы. Они почему-то у нас имеют рекомендательный характер, и в результате наши поликлиники, наши больницы обескровлены, не имеют возможности платить достойную зарплату своим медработникам.

В результате, люди работают с двойной или тройной нагрузкой, это реальное превышение возможной, научно обоснованной физической нагрузки медработников. В результате идет рост угрозы врачебных ошибок, потому что измученный, изнуренный физически и психологически врач, который 10 раз в месяц работает, и его непрерывный рабочий день составляет 32 часа, а остальное время он еще ходит, то есть тоже по 8 часов отрабатывает, — вот такой врач, который замотан огромной бумажной отчетностью, за которую его штрафуют и наказывают, вот такой врач очень даже способен совершить кучу врачебных ошибок.

Ну введут они уголовную ответственность, в результате посадят этого врача или лишат его статуса, возможности заниматься врачебной деятельностью. И еще больше усилится дефицит кадров. Вот это в наших условиях не панацея. Тем более что в УК и так есть аналогичные статьи, в случае допущения реальной халатности они должны работать. Если у нас правоохранительные органы не способны, это не проблема закона. Еще одна статья в данном случае не улучшит ситуацию, проблема не в этом. И мне кажется, что подобная инициатива, которая озвучивается, — это некоторый способ отработать реально назревшие проблемы, реальные общественные запросы, потому что что-то нужно со здравоохранением делать. Вот это чувствуется, что люди недовольны, люди требуют, чтобы соблюдался закон, и реальных виновных наказали. Но у нас почему-то, мне кажется, сейчас идет некая тенденция, чтобы делать различные громкие заявления на те или иные темы, но в реальности, реальных решений системных проблем мы не наблюдаем. А реальные проблемы — это, во-первых, отказ от псевдостраховой модели медицины, переход на нормальную бюджетную модель, как во многих странах Западной Европы. А во-вторых, это нормальное финансирование здравоохранения, чтобы эта позиция была в приоритете в бюджете.

М.Ц.: А если вводить эти связующие звенья, например, вы сказали — финансирование, соответственно, нагрузка на врачей будет повышаться, и отсюда усталый врач не может как-то правильно, хорошо и качественно выполнить свою работу. А связано ли это, например, с плохим оборудованием, что все мало финансируется, оборудование старое, и нет возможности сделать какую-либо услугу качественную? Или все-таки с оборудованием как-то по-другому дело обстоит, и тут все идет к улучшению?

А.К.: Тут двоякий процесс. У нас последние годы огромные средства вкладывались в строительство и закупку оборудования в высокотехнологических медицинских центрах. И чуть ли не одним из главных достижений считается, что у нас большое количество высокотехнологичных операций проводится. Но надо понимать, что специалисты в области организации здравоохранения, эксперты говорят о том, что, к сожалению, огромные средства вкладываются сюда, но оголяется первичное звено, первичная медико-санитарная помощь, на которую должен делаться упор. Упор на профилактику, на ранее выявление заболеваний, чтобы их можно было лечить тогда, когда их можно вылечить дешево, во-первых.

А во-вторых, когда человека можно спасти, а не когда уже человека этими дорогостоящими операциями в реальности не спасешь, а иногда и жизнь уже не спасешь. И когда у нас врачи говорят, что они не могут своих пациентов записать на УЗИ или колоноскопию, ну или еще что-то в силу того, что у них нет таких возможностей, их жестко ограничивают в этом. Например, в очереди 40 пациентов, а на месяц дается данному специалисту в данной поликлинике лишь 2 номерка, чтобы направить людей на какое-то исследование. А люди там стоят с апреля. И понятно, что они их отправляют на платные услуги.

Вот буквально сегодня было сообщение из Ижевска о том, что женщина пошла на прием к врачу, ей сказали: «Необходимо экстренное УЗИ, но мы вас не направим. Мне главный врач запретил направлять, потому что если человеку нужно экстренное, то он сам платно сделает». И вот так медучреждение экономит деньги. Я тут даже не так сильно виню этого врача, потому что понятно — если человек сильно настаивает и качает права, то они что-нибудь придумают. А в данном случае очевидно, что просто отправляют на платное, люди идут и платно все это делают. А те, кто не могут себе это позволить, — они просто уже перестают ходить в больницу, обращаться к врачам, понимая, что там придется платить.

Поэтому с оборудованием двоякая ситуация. С одной стороны, вроде как большие вложения, но при этом Счетная палата говорила, что средства потрачены неэффективно, что там имеет место быть серьезная коррупционная схема. Это опять вопрос к бесконтрольности на местах. Там закупается дорогущее оборудование, на котором некому работать. А то, что реально нужно, и там, куда нужно сместить акцент, — это первичная медико-санитарная помощь, там у нас ситуация практически катастрофическая.

М.Ц.: И последний к вам вопрос — много ли таких прецедентов, что несправедливая критика идет со стороны пациентов, то есть они утверждают о какой-то врачебной ошибке, а, может быть, виноваты сами в чем-то?

А.К.: Во-первых, если сейчас говорить о критических отзывах в целом о нашем здравоохранении, что там велик и процент врачебных ошибок, — это вполне справедливая и объективная ситуация, связанная как раз с тем, о чем я говорил выше, это однозначно. Второе — конечно, бывают и необъективные, и субъективные высказывания, обвинения врачей, тут тоже надо относиться вполне с пониманием, потому что пациент — это пациент. Это человек, который не обладает специальными и профессиональными познаниями в этой сфере. Он не может реально оценить те или иные действия врача в некоторых случаях, он часто черпает свои знания и думает, что почерпнув что-то в интернете, это уже достаточно для того, чтобы делать выводы. А это не всегда так, это тоже такая проблема.

И кстати, вот такое представление — об этом тоже говорит медицинское сообщество и достаточно активно пытается свою точку зрения привнести, но, может быть, не очень удачно, — а само представление о том, что пациент платит ли деньги или государство через ОМС платит за него деньги, и он как бы имеет право на некий железный результат, но тоже в каком-то смысле не совсем правильный подход. Потому что когда речь идет о том, что человек оказался в экстренной ситуации, он заболел, не всегда только от врача зависит, насколько эффективно будет то или иное лечение. Что-то зависит и от самого пациента, какой он образ жизни ведет, насколько он правильно выполнял рекомендации.

Во-вторых, это же борьба за здоровье, это же борьба за жизнь, а борьба иногда заканчивается победой, а иногда заканчивается частичной победой или частичным поражением, а иногда и просто поражением. И если общество считает, что нужно наказывать врача в том случае, если он не смог победить болезнь по каким-либо причинам, то ведь и врач тогда будет меньше рисковать. То есть он замкнется в эти правила, стандарты медицинской помощи. И будет соблюдать жестко параграф и не будет рисковать, даже в тех случаях, в которых он мог бы сделать это в борьбе за пациента, не боясь последствий каких-то. Он просто не будет этого делать. И в итоге проиграет пациентское сообщество в целом при таком обращении врача к медицинской помощи. Потому что это медицинская помощь, а не медицинская услуга. Вот термин помощи более правильный, чем термин «медицинские услуги», которые связывают чисто с потребительскими отношениями, с законом о защите прав потребителей.

М.Ц.: Напомню, что на связи был Андрей Коновал, оргсекретарь Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие». Следующим участником нашей программы будет Андрей Хромов, председатель Совета общества защиты пациентов. Здравствуйте, Андрей Викторович.

Андрей Хромов: Здравствуйте.

М.Ц.: Как вы считаете, каким образом данная инициатива, которую предложил СК, а я говорю о введении новой статьи, которая будет так и называться — «Врачебная ошибка», — как это скажется на пациентах?

А.Х.: Я хотел бы тут уточнить одну деталь, и она крайне важная, поскольку влияет на существование самой статьи, поскольку во всем мире нет даже понятия в УК именно такого, как «врачебная ошибка». По одной простой причине — за ошибку судить нельзя, если эта ошибка не преднамеренная. Любой врач может ошибиться в постановке диагноза. Более того, в Англии провели исследование, и оказалось, что в 60−70% случаев первичный диагноз был поставлен ошибочно, потому что симптоматика многих заболеваний очень похожа. И выявить истинное заболевание крайне сложно без дорогостоящего оборудования или дополнительных каких-то знаний. Поэтому судить за ошибку нельзя. В таком случае, давайте сажать всех школьников, которые допускают ошибки в диктантах.

Вот за причинение вреда здоровью — конечно. Но данная статья есть и сегодня в УК. Зачем ее дублировать и зачем проводить параллель именно как врачебная ошибка? Такого термина просто во всем мире нет. И за ошибку никто не судит. Давайте представим, что в каком-то поселке есть врач, пускай фельдшер или еще что-то такое, скажем, что общего профиля врач. К нему приводят пациента с острой болью, и ему нужно прооперировать его. Ну, теоретически он знает, практически этого не делал. Вот какой у него выход? Либо попытаться спасти жизнь человека и совершить в этой попытке много ошибок, либо вообще не пытаться и сказать: «Вы знаете, я не буду рисковать, потому что могу совершить ошибку». Его будут в любом случае судить, либо за неоказание медицинской помощи, либо за врачебную ошибку, либо за причинение вреда здоровью. Тогда врачи просто при таких условиях уйдут из профессии, потому что куда ни кинь, все равно посадят.

М.Ц.: Насколько я понимаю, СК, выделяя в отдельную статью врачебную ошибку, хотят именно ужесточить наказание за такие меры. Вот как вы думаете, это действительно нужно?

А.Х.: Честно говоря, этого делать не нужно. На сегодняшний день в судебной практике есть единственное слабое звено — это судебно-медицинская экспертиза. Вот экспертизу нужно делать независимой, чтобы дела им передавались от анонимного источника, на анонимного врача или клинику, чтобы те эксперты, которые выносят решение, не знали, в адрес кого они выносят и от какого пациента. Чтобы не было этого корпоративного сговора, предвзятого отношения. Вот были еще какие-то предложения, чтобы эксперты финансировались из государственного бюджета или из какого-то другого, и чтобы они там вообще были анонимными. Чтобы именно избежать корпоративного сговора. Потому что на сегодняшний день именно вопрос судебно-медицинской экспертизы стоит крайне остро, потому что все решения судья выносит, основываясь именно на заключении медицинской экспертизы.

М.Ц.: А сложно ли вообще сейчас доказать врачебную ошибку, и много ли подобных случаев встречается?

А.Х.: Случаев достаточно много, и доказать врачебную ошибку не так уж и сложно, если за дело берется действительно специалист. В данном случае, я знаю много врачей, которые в свое время работали врачами, именно практиковали как врачи, они не просто имеют медицинское образование. Они получают дополнительное юридическое образование, становятся адвокатами, и им очень просто, они понимают проблематику, куда надо смотреть, какие документы поднимать, что значит «тяжкий вред здоровью» или что должна соблюдать клиника или врач при оказании услуг конкретному пациенту. На сегодняшний день, если был вред, то его доказать несложно, если есть независимая судебно-медицинская экспертиза.

Поэтому самый главный вопрос, который поднимается в суде при рассмотрении данного дела, — это куда, каким именно экспертам будет отравлено дело на рассмотрение, чтобы они вынесли свой вердикт. Вот и все. Поэтому отдельных каких-то статей — я думаю, что в этом нет никакой необходимости.

М.Ц.: Напомню, что мы общались Андреем Хромовым, председателем Совета общества защиты пациентов. Это была программа «Zoom». У микрофона работала Мария Цыганова. До новых встреч в эфире.

Мнение участников программы может не совпадать с мнением редакции.
Вторник со Львом Пономаревым

Понравилась статья? Поделись с друзьями!

comments powered by HyperComments