Счет за ОМС на двоих: будет ли в России эффективна система софинансирования медуслуг

Почему страховщики вновь вернулись к вопросу о софинансировании медицинских услуг гражданами, и к каким последствиям может привести внедрение этой системы в России?
Эксперты: Александр Трошин — руководитель рабочей группы ВСС по развитию ОМС; Андрей Хромов — председатель Совета общества защиты пациентов.

*Техническая расшифровка эфира

Мария Цыганова: Здравствуйте, уважаемые радиослушатели. Это программа «Zoom». У микрофона Мария Цыганова. Тема нашего эфира: «Счет за ОМС на двоих: будет ли в России эффективна система софинансирования медуслуг». Эта тема поднимается не впервые, не так давно подобный проект уже пытались реализовать в 5 регионах, а именно в Тюменской, Кировской, Новгородской, Липецкой области и в Татарстане, но такой пилотный запуск не оправдал ожиданий. Почему возникла необходимость вновь вернуться к этому вопросу, попытаемся сегодня разобраться. А в конце программы подведем небольшие итоги. На связи со студией Александр Трошин, руководитель рабочей группы ВСС по развитию ОМС. Александр, здравствуйте.

Александр Трошин: Здравствуйте, Мария.

М.Ц.: Сейчас достаточно активно обсуждают возможность введения такого эксперимента по софинансированию гражданами медицинских услуг в рамках ОМС. Вот прокомментируйте как-нибудь это событие. Возможно ли введение такого эксперимента? Хорошо это или плохо?

А.Т.: Я начал бы чуть дальше и обрисовал картину, откуда речь об этом эксперименте могла взяться. Дело в том, что глобально в нашем здравоохранении есть некий диссонанс между обязательствами государства, которые, по сути, безлимитные на бесплатную медицинскую помощь в неограниченном объеме для граждан, и, в принципе, конечным, лимитированным бюджетом здравоохранения. Несоответствие безлимитного обещания и конкретной цифры финансирования ведет к эпизодическому дефициту медицинских услуг, услуг финансирования и в целом к некоторому дефициту услуг, граждане это могут на себе ощущать.

Различные заинтересованные участники системы здравоохранения, в том числе, страхового сообщества обязательного медицинского страхования ищут различные пути, схемы и модели реформирования здравоохранения для приведения его в целевое состояние, когда медицинская помощь оказывается качественно, в срок, и у врачей достойная зарплата. Соответственно, это очень непростое системное упражнение, одна из задач которого должна быть решена в рамках этого эксперимента. Это приведение возможностей бюджета государства к его обещаниям, как с точки зрения увеличения финансирования и повышения эффективности расходов в сфере здравоохранения. С другой стороны, возможно сужение этих самых обещаний. Это в первую очередь увязано с воспитанием несколько иных привычек граждан. То есть, например, люди, перенесшие операции по кардиологии, должны следовать советам врачей и вести достаточно здоровой образ жизни, а не употреблять алкоголь на второй день после выписки, к примеру.

Соответственно, разные механизмы были опробованы в государственных моделях здравоохранения в европейских странах. У них фигурируют вопросы соплатежей населения. Как правило, они направлены как раз не столько на то, чтобы взять у населения деньги на лечение, это просто несоразмерные траты, а для того, чтобы просто воспитывать некоторую культуру и просто понимать, что помощь стоит каких-то денег. Тем более что бюджет здравоохранения формируется на налоги граждан, то есть мы сами за это платим.

Подчеркну, это один из способов решения проблемы, это всего лишь один из элементов системы, и обсуждается он достаточно давно в профессиональном сообществе. Поэтому сегодня это не является для нас какой-то новостью. Понятно, что рано или поздно, возможно, этот элемент, возможно, другие элементы необходимо будет тестировать, смотреть на отношение граждан к этому вопросу. И понятно, что это должно проходить на какой-то добровольной основе, без сужения прав и возможностей граждан на бесплатную медицинскую помощь, которая в сегодняшнем виде. Когда этот эксперимент случится и случится ли он в принципе, я не готов сказать, потому что та новость, которая сегодня фигурирует в информационном поле, она скорее немножко взята из контекста. У меня нет точных данных о том, случится ли этот эксперимент завтра или он не случится вообще, и какой регион для этого может быть выбран.

М.Ц.: Если я вас правильно поняла, то такая система позволит людям получить тот спектр услуг, которые на данный момент не входят в те услуги, которые финансирует ОМС?

А.Т.: Наоборот. Сейчас наше здравоохранение бесплатно может предоставить абсолютно все услуги за очень редким исключением, например, протезирование зубов. Единственное, что ряд медицинских услуг выведен за пределы обязательного медицинского страхования, но они при этом все равно финансируются государством напрямую. Речь лишь идет о том, что эти меры призваны к сокращению очереди на получение всех этих услуг и увеличению их качества.

М.Ц.: Насколько я знаю, такой эксперимент уже пытались провести в некоторых регионах. Что это были за регионы и как там обстояло дело в этом вопросе?

А.Т.: Да, действительно, какое-то время назад подобный эксперимент проходил, но это скорее была такая проба пера, это не являлось системным решением. Я не готов сейчас перечислить все территории, где это было. Это вроде 5 регионов, где местным территориальным Минздравам было предложено подумать, какие виды помощи или сервисные составляющие медицинской помощи можно вывести на платную основу, с учетом того, что граждане и так готовы при обращении в больницу платить, например, за палату повышенной комфортности. И это может быть официально в прайс-листе клиники, где можно совершенно официально улучшить условия пребывания относительно какого-то базового стандарта. Но скажем так, если сервисная составляющая — вещь достаточно очевидная, но при этом она занимает очень маленькую толику в финансовом здравоохранении, то вопрос разделения медицинской помощи на платную и бесплатную составляющую достаточно сложный. И в тот момент времени ответа на этот вопрос не нашли, и решения не было. Поэтому эксперимент не увенчался каким-то заметным успехом. Большого спроса на такую услугу не возникло.

М.Ц.: Вы также сказали, что некоторые услуги, которые сейчас есть в рамках ОМС, могут быть выведены за эти рамки. Что это могут быть за услуги?

А.Т.: Вы задали абсолютно правильный вопрос, на который сегодня ответа нет. Дело в том, что 41 статья Конституции гарантирует гражданам РФ право на бесплатную медицинскую помощь. И сегодня это право обхватывает любой вид помощи. И каким образом сделать исключение и из чего, до конца не представляется ясным, потому что пациент, условно говоря, может начать лечиться с легким заболеванием, а оно может в результате диагностики выйти на какие-то тяжелые стадии и требовать какое-то более серьезное лечение, стационарное лечение. И с учетом того, что у нас все-таки социальное государство, и у нас есть социальные гарантии граждан, то вдруг в последний момент, когда гражданин оказывается в тяжелой ситуации со здоровьем, брать с него какие-то большие деньги — это не вписывается немного в общую концепцию.

М.Ц.: Давайте структурно с вами обозначим, какую пользу могут извлечь из такого эксперимента, если его проведут и распространят на другие регионы впоследствии, — какую пользу могут извлечь пациенты?

А.Т.: Тут речь идет не о пользе конкретного эксперимента для пациента, а для нахождения какой-то оптимальной модели здравоохранения, которая в целом уже как модель потом сможет изменить состояние нашего здравоохранения, и это будет безусловная польза для пациента. Но в сухом остатке, цель всех мероприятий, которые разрабатываются и компонуются, — это понизить время ожидания, повысить качество лечения и отношение врачей, и, собственно говоря, повысить престиж профессии врача, сделав его высокооплачиваемым сотрудником.

М.Ц.: Объясните мне, не сведущей в этой области, — вот снизится количество времени для ожидания. А каким образом?

А.Т.: Дело в том, что с учетом того, что бюджет лимитирован, и он распределяется по определенной логике, формулам, статистике потребления медицинской помощи за предыдущие периоды на субъекты РФ, и далее это уходит на микроуровни, с точки зрения районов, областей, соответствующих больниц, с учетом их профиля и количества прикрепленного населения, которое туда обращается за медицинской помощью, — все равно план имеет прогнозируемый счетный характер, который всегда отличается от факта. И когда на практике возникает спрос больше, чем выделено средств на финансирование той или иной услуги, получается, что если, условно говоря, больницы могут вести прием и делать диагностику одним специалистом, а очередь реально выстраивается так, что в день там должно находиться 3 специалиста, — вы понимаете, что 2 дополнительных доктора из воздуха не возьмутся, там просто для них финансирования не предусмотрено. Поэтому весь наплыв пациентов встает в очередь к одному. Естественно, что тут очередь растягивается, и следствие — это то, что видят все граждане, когда они приходят с талончиком к тому или иному доктору, но к нему можно попасть не сегодня или завтра, а через 3 недели.

М.Ц.: Это действительно такая распространенная проблема. Объясните, не может ли возникнуть какой-то обратной ситуации недовольства со стороны пациентов, которые должны будут воспользоваться определенной медицинской услугой, которая вдруг оказалась за рамками ОМС?

А.Т.: Я опять же оговорюсь, что сейчас нет определенного представления о том, как все-таки разделить или лимитировать помощь, — либо по услугам, либо по заболеваниям и стадиям его лечения, либо в принципе по социальным слоям граждан. Потому что незащищенные слои граждан вообще не должны касаться этой программы. Но если возвращаться к вашему вопросу, то, безусловно, недовольство может возникнуть, но тут вопрос делится на две части. Первая — необходимо продумать наиболее оптимальную для государства и граждан модель, которая должна принести ожидаемые результаты. И вторая, не менее важная часть вопроса, — это то, как это все реализовать. Потому что даже самую хорошую идею при плохой реализации можно уничтожить. Поэтому такие опасения есть, и это предмет кропотливой работы, если дело дойдет до каких-либо пилотов и дальнейших внедрений. Но по моим ощущениям, это вопрос далеко не одного дня, возможно, это вопрос поколения людей, что кто-то должен вырасти на новой системе с маленького возраста, с пониманием новых экономических правил в стране, скажем так.

М.Ц.: А правильно ли я понимаю, что помимо того полиса, который есть сейчас у каждого, нужно будет еще приобретать какой-то дополнительный полис, который покроет все эти услуги, которые выйдут за рамки ОМС?

А.Т.: Техника реализации может быть разной. То, что вы сказали, вполне может быть одним из вариантов. Это дело техники.

М.Ц.: А другие варианты какие могут быть?

А.Т.: Если это вопрос софинансирования гражданином лечения, то, наверное, самый правильный вариант — это покупка какого-то дополнительного полиса, возможно, какие-то дополнительные отчисления от фонда оплаты труда или иные варианты. Но, наверно, ключевой задачей тут будут осмысленные действия гражданина относительно того, за что он платит деньги и что должен взамен потребовать и ожидает получить. Потому что одна из серьезных проблем сегодня — это то, что сегодняшняя система обязательного медицинского страхования предполагает и предусматривает достаточно серьезный провал для граждан по защите их прав в области бесплатной медицины. И защитниками этих прав являются страховые компании.

Но в силу предыстории и ментальности наших граждан, мы все выросли на том, что мы знаем, что у нас есть поликлиника, к которой мы приписаны, что там врач наш, который нас принимает, и карточка в регистратуре. Собственно говоря, это называется бесплатная медицина — мы можем приходить в больницу, получать медицинскую помощь и все. Дополнительно у граждан сформировалось понимание, что есть еще полисы обязательного медицинского страхования, они примерно понимают, что это такое. Но, к сожалению, отстаивать свои права за этот короткий с исторической точки зрения период времени пока не научились. Вот введение какого-то осмысленного действия по соплатежу, в том числе, может повысить осознанность граждан того, чем они пользуются, что тут у них есть какие-то права, которые можно требовать. И в целом, это дает хороший кумулятивный эффект для системы в целом, когда идет совершенно другой уровень спроса к врачам, потому что сегодня понятно, что ничего не ожидают от бесплатного.

При этом когда граждане платят в магазине за что-то, они очень хорошо знают, как отстаивать свои права, что требовать. Поэтому, как я уже сказал, это элемент очень сложной системы, где надо увязать очень много факторов.

М.Ц.: А есть какие-то прогнозы, когда появится ясность в этом вопросе?

А.Т.: Нет, таких прогнозов нет. По моим субъективным ощущениям, это небыстрый вопрос. Единственное, если будет какой-то пилот, но пилот — это далеко не быстрый шаг для того, чтобы перестроить модель. Более того, очень многие процессы, которые должны стать атрибутами новой модели, в том числе, информирование граждан об их правах, о том, чтобы граждане более осознано этим пользовались, — они уже происходят, и сейчас это такие кирпичики в медицине будущего. Чего точно не должно быть, это революционного пути в медицине. Это может быть только эволюционный путь, и именно поэтому я бы не хотел говорить о каких-то быстрых сроках. Все, наверно, помнят шоковую терапию в 1990-х годах, вот в медицине этого точно не должно быть.

М.Ц.: Если сейчас о каких-то сроках говорить рано, но если мы представим образ будущего, когда такая систему будет существовать, как она должна работать? Опишите идеальную модель?

А.Т.: Сложно описать идеальную модель, потому что до идеала не добралась еще ни одна европейская страна. Наверное, проще провести параллель с какими-то коммерческими услугами, даже в том же страховании. Когда гражданин покупает полис КАСКО или ОМС, он очень четко понимает, за что он платит и что ему ожидать. И что компания, где он купил полис, — это компания, с которой он может что-то требовать, и она его защищает. В данном случае должны развиться очень понятные и зрелые отношения между участниками этой системы. Это гражданин, страховая компания, медицинская организация. А с точки зрения медицины, это минимальные очереди, это доброжелательность и качество лечения.

А с точки зрения страховой компании, это очень понятная и короткая обратная связь с пациентом, которого страховая компания защищает и является неким адвокатом при взаимоотношениях с медицинскими организациями, если пациенту что-то непонятно. Потому что страховая компания — это наполовину штат врачей, которые проводят экспертизу качества медицинской помощи, именно в этом заключается наша защита. Плюс юридическая поддержка.

Вот чтобы мы ко всему этому пришли, и все это заработало, надо поменять несколько ключевых условий и, соответственно, изменить восприятие граждан. Переходя к главному участнику, к гражданину, — это человек, который относится к медицине не как к чему-то само собой разумеющемуся, бесплатному и безлимитному и плохому, как сегодня может быть, а как к услуге, которая точно не бесплатная, которая совершенно конкретна, и с нее можно что-то спрашивать. И страховая компания при этом ее защитник. Вот это основные элементы этой идеальной системы.

М.Ц.: Скажите, на данный момент какие-то еще ведомства поддержали такую идею? Минздрав, Минфин?

А.Т.: Как вы понимаете, мне сложно говорить за Минздрав и за Минфин. Вероятнее это уточнить в Минздраве и в Минфине. Единственное, что и в Минздраве, и в Минфине эта идея обсуждается давно, но окончательной поддержки и концептуального пилота пока нет.

М.Ц.: Какой город подошел бы наилучшим образом для внедрения такого пилотного проекта?

А.Т.: С одной стороны, такой пилотный проект нужно проводить в городе, где максимальная платежеспособность населения и максимальная зрелость с точки зрения потребления услуг медицинской помощи. С другой стороны, пилот надо проводить в нескольких городах, для того чтобы можно было сравнивать результаты, потому что, в любом случае, цель — построить модель для всей страны, а не для какого-то отдельно взятого, более обеспеченного города. И с этой точки зрения нужно его делать на городах с разной социальной обстановкой и ситуацией. Но опять же, все это нужно делать очень осторожно.

М.Ц.: Александр, огромное вам спасибо, что нашли время с нами пообщаться и рассказали об этом проекте. До свидания.

А.Т.: До свидания.

М.Ц.: Следующий участник нашей программы — Андрей Хромов, председатель Совета общества защиты пациентов. Здравствуйте, Андрей Викторович.

Андрей Хромов: Здравствуйте.

М.Ц.: Сегодня разговариваем о таком эксперименте, который, возможно, проведут, возможно, не проведут. Предпосылки уже были, и даже в некоторых регионах его пытались внедрить, я сейчас говорю о софинансировании медицинских услуг в рамках ОМС. Если сейчас вкратце немного это обозначить, то система страхования будет меняться, люди будут несколько иначе получать медицинские услуги. И если действительно проведут такой эксперимент, за рамки ОМС могут выбиться несколько услуг, и тогда придется гражданам покупать какой-то отдельный полис, который уже будет покрывать вот эти услуги. Как вам кажется, будет ли хорошей такая инициатива? Как ее могут воспринять пациенты?

А.Х.: Со своей стороны, могу сказать, что мэр Москвы Собянин в своем Twitter сказал, что Москва не допустит эксперимента по совмещению ОМС и платной медицины. Это он сообщил на своей официальной странице в Twitter. Я понимаю, что данные эксперименты недопустимы с точки зрения того, что полисами ОМС пользуются в первую очередь граждане, у которых нет свободных средств для доплат или вообще на какие-то услуги. В первую очередь, это пенсионеры, это малообеспеченные семьи. Потому что на сегодняшний день по статистике Ассоциации страхователей идет рост продаж полисов ДМС, то есть на сегодняшний день большинство пациентов, которые могут за себя платить, покупают ДМС, то есть полисы добровольного медицинского страхования. Компании покупают своим сотрудникам эти полисы.

Таким образом, полисы ОМС+, как это было в прошлом году, — это провал. Это признал и Минздрав, который в прошлом году пытался реализовать данный проект. И признали его неуспешным ввиду того, что очень мало пациентов прибегали к покупке расширенного полиса. Это опять же подтверждает тот тезис, что в данном случае основной удар на себя примут малообеспеченные граждане России.

М.Ц.: Как вам кажется, подобная инициатива имеет какие-то плюсы? Инициаторы уверены, что это позволит как-то усовершенствовать именно качество медицинских услуг. И сократить очереди. Вам это кажется реальным?

А.Х.: Я думаю, что это нереально по одной простой причине. Почему граждане, которые способны платить, прибегают к полисам ДМС? Потому что они идут в платную медицину, в платные клиники, там, где они получают и качественное обслуживание, и качественный сервис. На сегодняшний день платить за полис ОМС в связи с тем, что в поликлиниках часто просто не могут предоставить полного спектра услуг ввиду отсутствия специалистов, и платить дополнительно деньги за некачественный сервис, а под некачественным сервисом я подразумеваю хамское отношение зачастую и врачей, и младшего медицинского персонала… Я думаю, что на это не пойдет практически никто. Будут единичные случаи, но массового момента не будет.

Если это связано с тем, что страховые компании пытаются каким-то образом заставить качественно работать, то понимаете, заставить человека работать качественно можно только в том случае, если есть возможность его наказывать рублем. А наказывать рублем поликлиники, младший медперсонал и врачей, которые работают за зарплату 15−20 тысяч, — это просто невозможно сделать, потому что тогда будет отток из поликлиник врачей и персонала. Представьте, если зарплата 12 тысяч, а вы его еще наказываете, даже хотя бы на 1−2 тысячи, — это будет существенно для этого человека. И так существует на сегодняшний день дефицит кадров в медицине. А в таком случае дефицит кадров именно в государственных медицинских учреждениях будет просто катастрофическим.

М.Ц.: На ваш взгляд, можно ли как-то модернизировать этот проект? Может быть, усовершенствовать, может, изменить, чтобы он обрел право на существование. Или он в любом случае не будет принят обществом?

А.Х.: В любом случае не будет принят обществом. По одной простой причине: давайте разделять — если это полис ОМС, то это полис ОМС. Значит, гарантирован государством определенный набор медицинских услуг, которые предоставляются бесплатно. Расширенный, не расширенный — у нас пациенты даже не знают полного спектра медицинских услуг, которые они могут получить по полису ОМС. Поэтому, когда идет разговор о платной услуге, пациенту проще доплатить, если у него есть такая возможность. А очень часто пациент не может доплатить ни 100 рублей, ни 200, ни тысячу, ни тем более больше. В этом проекте говорится, что лечение может начаться бесплатно, а закончиться платно — поверьте, это испугает всех сразу. Представьте — человек пришел в поликлинику, его начали лечить и обследовать бесплатно, а закончат платно. То есть, условно говоря, если у вас есть деньги, мы будем продолжать вас лечить. Если нет денег, значит, мы вас не будем продолжать лечить. Я думаю, это не просто нехорошо — это категорически неприемлемо.

М.Ц.: Сейчас пока еще нет никаких планов по внедрению этого проекта в какой-то конкретный город. Дойдет ли до этого дело?

А.Х.: Я думаю, что попробовать могут. Но все рассчитывают, на самом деле, страховые компании на Москву, поскольку Москва — один из тех немногих городов, где достаточно хорошо оснащены поликлиники, больницы, в отличие, скажем, от других регионов. Но как, повторюсь, заявил мэр Москвы Собянин — Москва не допустит подобных экспериментов.

М.Ц.: Большое спасибо за ваши комментарии.

А.Х.: Спасибо.

М.Ц.: Это была программа «Zoom». У микрофона была Мария Цыганова. До свидания.

Мнение участников программы может не совпадать с мнением редакции.
Научный четверг

Понравилась статья? Поделись с друзьями!

comments powered by HyperComments