Лекарство для системы: о здравоохранении словами врачей и пациентов

Почему «врачи перестали видеть пациента в пациенте»? Узнали мнение доктора о рисках в работе по стандартам и мнение защитника прав пациентов о качестве медуслуг в регионах.
Эксперты: Юрий Жулев — сопредседатель «Всероссийского союза пациентов»; Дмитрий Булетов — генеральный директор Содружества молодых врачей.

*Техническая расшифровка эфира

Александра Хворостова: Здравствуйте, уважаемые радиослушатели. Это программа «Угол зрения» на радио СОЛЬ, у микрофона Александра Хворостова. Тема нашего эфира звучит следующим образом: «Лекарство для системы: о здравоохранении словами врачей и пациентов». Все дело в том, что Росздравнадзор рассказал частые жалобы россиян в сфере охраны здоровья. Надо сказать, что наибольшее количество жалоб поступало из-за нарушения прав пациентов в сфере охраны здоровья, из-за отказа в операциях или бесплатном лечении. В первой половине 2017 года этой теме была посвящена четвертая часть всех обращений (25%), рассказали RT в федеральной службе. И это практически на 2% больше, чем за аналогичный период 2016 года. «По данным экспертов, в том числе речь идет об отказе проводить операции, процедуры и другое лечение бесплатно и в срок. На втором месте — вопросы качества медицинской помощи, которых касаются 20% обращений в Росздравнадзор. Однако эти проблемы стали волновать россиян существенно меньше, чем в прошлом году. В этом году россияне чаще всего недовольны поведением врачей, в том числе неумением некоторых представителей медицинского персонала вежливо и корректно разговаривать с пациентами. Волнуют россиян и проблемы со льготами на лекарства (10,1% звонков и писем)».

Об этом поговорим мы сегодня, но надо сказать, что в нашей программе мы затронем еще один информационный повод. Как сообщает портал «Известия.ру», работу врачей стандартизируют к 2019 году. «Предложенные правила будут носить рекомендательный характер. По словам специалистов, в случае спорных ситуаций врачу придется объяснить отступление от правил. С этого года в России началось внедрение системы клинических рекомендаций, а к концу следующего она должна быть распространена на все регионы. Клинические рекомендации закреплены в Федеральном законе № 323 „Об основах охраны здоровья“. Они предлагают врачам конкретные действия при лечении основных заболеваний. Перечислены медикаменты, которые можно назначить пациенту, методы диагностики и лечения. Всё это, по мнению специалистов, поможет врачу принять правильное решение. В Минздраве добавили, что для ускоренной адаптации врачей к новым условиям работы в декабре 2016 года завершено создание электронного рубрикатора клинических рекомендаций и системы быстрого поиска алгоритмов диагностики и лечения. Для этого все врачи должны быть оснащены компьютерами. В Минздраве подчеркнули, что рекомендации пока что носят добровольный характер, однако в дальнейшем их могут сделать обязательными».

Помогут ли обращения пациентов в Росздравнадзор, жалобы пациентов улучшить систему здравоохранения в будущем? И поможет ли стандартизированный подход в работе врачей улучшить каким-то образом систему здравоохранения и качество медицинских услуг в России?

У нас на связи Юрий Жулев, сопредседатель «Всероссийского союза пациентов». Юрий, добрый день.

Юрий Жулев: Здравствуйте.

А.Х.: Сегодня в СМИ опубликовали статью, в которой рассказали, с какими жалобами чаще всего обращаются в Росздравнадзор. Прежде всего, самой популярной темой являлась тема соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья, и это практически 25% обращений. Здесь речь идет о том, что людям не предоставляют необходимых медицинских документов или говорят о невозможности провести ту или иную процедуру на бесплатной основе и в нужные сроки. Надо сказать, что именно эта тема почти на 2% больше, чем за аналогичный период 2016 года числа обращений в Росздравнадзор. Почему так происходит?

Ю.Ж.: Мне кажется, тут две причины. Первая — если мы говорим про льготные лекарства, то, на наш взгляд, к сожалению, ситуация усугубляется в части финансирования системы здравоохранения и, в частности, обеспечения льготными лекарствами. Есть группы пациентов, которые получают льготное лекарственное обеспечение только на основании суда. Они по закону имеют право на лекарство, но реально могут добиться его только через судебное решение, если доживут. И причина здесь в финансировании системы. Потребление льготных лекарств растет, появляются инновационные лекарства, и бюджет с этим, к сожалению, не справляется. Мы неоднократно ставили вопрос о необходимости увеличения бюджетного финансирования данной системы. Второй момент — хочу сказать, что, может быть, это косвенно и наша работа, это повышение уровня понимания прав пациентов самими гражданами, это очень важный момент. И мы сами призываем, что если вас лишают льготных лекарств, если вы видите, что ваши права ущемлены, вам навязывают платные услуги, например, в лечебном учреждении, то вы не молчите, вы идите и жалуйтесь в органы. Поэтому я считаю, что это правильное поведение людей, потому что если мы будем молчать с вами, то все эти проблемы так никогда и не найдут своего решения. Так что вот эти два момента, на мой взгляд, — это финансирование системы и повышение грамотности самих пациентов, которые начинают отстаивать свои права, это очень здорово и правильно.

А.Х.: Правильно ли я делаю вывод о том, что та самая гражданская позиция и осознание собственных прав и дало это увеличение на 2% обращений в Росздравнадзор?

Ю.Ж.: В том числе. Но я бы поставил свою оценку, что ситуация с лекарственным обеспечением все-таки ухудшается. И в первую очередь, я бы поставил вопрос финансирования, а второй вопрос — это более активная позиция граждан, и это не только мы призываем, к этому призывает и Минздрав и Росздравнадзор, потому что они говорят так: «Вы пишите обращения, потому что нам нужны факты. Если у нас есть факты, мы можем принимать какие-то меры реагирования». Поэтому это две важные и неразрывные составляющие, о которых я говорю, два момента.

А.Х.: Вы упомянули о том, что не раз обращались с проблемой финансирования здравоохранения. Дают ли вам положительные ответы на данный вопрос? Будут ли увеличивать финансирование здравоохранения?

Ю.Ж.: Сигналы поступают, вот недавно была информация, что правительство РФ выделяет миллиард с лишним на систему льготного регионального лекарственного обеспечения. На наш взгляд, этого крайне недостаточно, потому что ставили вопрос и о льготном обеспечении редких орфанных заболеваний, ставили вопрос о том, что онкологические пациенты в регионах не могут получить адекватную терапию. Было обращение на 6 с лишним миллиардов от Минздрава с просьбой дополнительного финансирования программы высокозатратных нозологий, это федеральная программа. К сожалению, по нашим сведениям, на эти обращения ответ был отрицательным, то есть дополнительное финансирование не выделено. Поэтому, несмотря на то, что какие-то шаги формально сделаны, все-таки миллиард — немалые средства, но, на наш взгляд, делается недостаточно для того, чтобы не только улучшить, а просто сохранить уже достигнутый уровень, потому что регистры пациентов растут, дозировки у многих тоже, потому что дети вырастают, понимаете? Ребенок имеет одну дозировку, взрослый имеет большую дозировку, тут уже объективные причины, которые говорят о том, что даже чтобы сохранить тот достигнутый уровень обеспечения лекарствами, нам все равно нужно дополнительное финансирование. Я уже не говорю о каких-то расширениях групп и включениях каких-то новых лекарственных препаратов. Поэтому, на наш взгляд, делается недостаточно. Пациентам зачастую — я говорю, как есть, как эксперт, как мне это видится, — к сожалению, в регионах пациент даже не узнает, что причина — отсутствие финансирования. К сожалению, отказы в выписке лекарственных препаратов оформляются в оболочку врачебного заключения, и мне очень жалко наших врачей, которые вынужденно вот такие формально врачебные решения принимают, исходя из экономических соображений. Об этом многие пациенты просто даже не догадываются, потому что им не говорят: «Мы тебе отказываем в выписке лекарств, потому что нет денег». Говорят другое: «Вот, возьми другое лекарство. Тебе это пока не нужно» и так далее. К сожалению, с этим пациенты регионов сталкиваются, с такими двойными стандартами.

А.Х.: Получается, сам пациент винит непосредственно врача?

Ю.Ж.: Конечно. Есть прекрасная такая фраза: «Между молотом и наковальней». Врач между чиновниками, которые говорят, что надо экономить деньги, поэтому выписывайте меньше дорогих лекарств, отказывайте в какой-то терапии онкологическому больному, и пациентами, которые борются за свою жизнь, знают свои права и требуют выписки этих лекарств. Поэтому состояние врача вызывает большое сожаление.

А.Х.: Говоря еще о жалобах. На втором месте жалобы, касающиеся качества медицинской помощи, но тут надо сказать, что обращений около 20%, то есть намного меньше. Эти проблемы стали волновать россиян существенно меньше, чем в прошлом году. И у меня возникает вопрос, а действительно ли отмечается прогресс в вопросе качества медицинских услуг? Я сейчас имею в виду бюджетные организации.

Ю.Ж.: Конечно, мы, в первую очередь, с вами обсуждаем бесплатную систему здравоохранения по понятным причинам. Вы знаете, ситуация неоднозначная. Хочу сказать, что было проведено немало реформ и вливаний бюджета в обновление региональных клиник. Хочу отметить, что улучшилась ситуация с высокотехнологичной медицинской помощью. Вы, наверное, слышали о таком виде лечение, как за счет федерального бюджета, это дорогостоящие операции. Очереди уменьшились, ожидание уменьшилось. И тем более, все больше и больше региональных клиник начинают оказывать, не только в Москве, но и в регионах массово начинают оказывать эту помощь. Конечно, это все сказывается на качестве. Следующий момент — все-таки идет внедрение информационных систем, запись к врачу более объективизирована, и возможность записаться дистанционно, это тоже благоприятно сказывается. Еще хочу сказать, что была федеральная программа по переоснащению клиник, появилось новое диагностическое оборудование в регионах. Это все позитивно сказалось. Но говорить, что все идеально, я бы не стал. Конечно, встречается и отсутствие ремонта, потому что не удалось обновить полностью, это просто невозможно. Поэтому, с одной стороны, мы видим в регионах появление новых обновленных клиник с оборудованием, комфортных для присутствия там пациентов. С другой стороны, остается немалое количество больниц и поликлиник, которые еще требуют и ремонта, и обновления оборудования.

А.Х.: Это, наверное, поликлиники в маленьких городах, даже не в областных центрах, а в каких-то районах?

Ю.Ж.: Да, там есть другая проблема, это оптимизация. С одной стороны, там, где нагрузка маленькая на лечебное учреждение, его очень хочется закрыть, потому что его содержать дороже, чем просто перевести пациентов в какой-то мультирайонный центр, который уже обслуживает несколько районов. И тут логика определенная есть. С другой стороны, увеличивается дистанция, расстояние до больницы, и это вызывает у населения крайне негативную реакцию. Поэтому мы и говорим — если вы решили что-либо укрупнить и оптимизировать, то вы продумайте хотя бы вопрос транспортной доступности, как вы будете доставлять инвалидов, пожилых людей, как у вас работает скорая помощь, сколько она будет везти людей до этой больницы. И пока вы это не обсудите, пока вы это не объясните населению, вы можете столкнуться, я имею в виду органы власти, и тогда не удивляйтесь, что будет какое-то социальное напряжение, протестующие, жалобы, это нормально. Ведь если человеку сейчас два шага от дома, а потом ехать полтора часа куда-то, да еще и платить, не забывайте, что общественный транспорт у нас небесплатный, то кроме негатива, вы ничего не увидите. Доступность — это ведь тоже один из критериев качества медицинской помощи. Поэтому мы обращаем внимание властей на эти проблемы, потому что оптимизация идет во всех регионах. Сокращение учреждений происходит, укрупнение их, но не надо забывать и такие моменты.

А.Х.: А прислушиваются ли к вашим советам и словам?

Ю.Ж.: По-разному. Я хочу сказать, что есть благоприятные примеры, и региональные, и федеральные. У нас есть Совет пациентских организаций и на федеральном уровне, и на региональном. А есть моменты, когда власть просто предпочитает захлопнуть двери, окна и так далее, и, как говорится, пишите письма. На мой взгляд, это недалекая политика. Нужно общаться и с народом, и с общественными организациями для того, чтобы услышать те вопросы, которые нас волнуют. Или тогда не удивляйтесь каким-то социальным конфликтам. Такое ведь и происходит сейчас. Мы говорим, что, прежде чем что-то планировать, нужно обсудить с населением, с общественными организациями, с экспертами. Сто раз отмерь, прежде чем отрезать. К сожалению, происходит и по-другому. Сначала выходят какие-то решения, а потом происходит то, о чем я вам сказал.

А.Х.: Вы же отмечаете какие-то регионы с более благоприятной обстановкой. В каких регионах этот вопрос хотя бы поднимается на рассмотрение, и власти идут на контакт?

Ю.Ж.: Я хочу сказать, что их немало. Это Москва, Московская область, Ленинградская область, Рязанская область. Я могу называть достаточно много регионов, где активные Общественные советы, активный диалог. И если я кого-то сейчас не назвал, пусть не обижаются, это не значит, что я о них не знаю. Но не все иногда идеально, даже в тех регионах, которые я называю, это не значит, что все проблемы решены. Не все проблемы возможно решить моментально, это первый момент. И второй момент — я считаю, что гражданское общество только растет в сфере здравоохранения, поэтому еще нет полного охвата, полного представительства и активного участия в некоторых регионах. Бывает, что 1−2 пациентских организации на один регион. Тут проблемы как со стороны властей в желании услышать и принять меры, так и со стороны гражданского общества, где еще недостаточная активность людей.

А.Х.: Если продолжать те самые жалобы, то в этом году чаще всего россияне недовольны именно поведением врачей и медицинского персонала. И по этому поводу давал комментарий председатель совета Общества защиты прав пациентов Андрей Хромов. Он сказал: «Жалобы на некорректное отношение к пациентам в основном поступают в отношении обслуживающего персонала — медсестер и санитаров, которые не держатся за свою работу из-за низкого дохода». В этом вы согласны с Андреем Викторовичем?

Ю.Ж.: И да, и нет. Мы практически всюду можем свалить на низкие зарплаты, но я считаю, что в области здравоохранения и прочего какие-то увеличения зарплат происходят все-таки. И второй момент — здравоохранение — это особая сфера. Я думаю, что рыба гниет с головы. И если администрация больницы не ставит в свои приоритеты работу с персоналом по поведению, общению с пациентами, то и такой персонал, потому что уровень зарплат разный, с одной стороны. С другой стороны, он приблизительно одинаков в учреждениях в одном и том же регионе. И если человек хамит, как с продавцами, то никакая зарплата его не удержит от хамства. Так и тут, должна быть работа органов власти в регионах, самих администраций больниц, поликлиник со своим персоналом. Ведь кроме негативных отзывов, есть и позитивные. Приходишь, там вежливый персонал, они все объясняют, все понятно, все расписано. Очень важно, чтобы в больнице или поликлинике был понятен механизм решения конфликта. Если возник какой-то конфликт, нужно понимать пациента, кто решает этот конфликт, какое время приема, чтобы пациент не почувствовал, что стена вокруг него. Иногда бывает, что даже подойти невозможно. Изначально пациент уже виноват, как говорится, еще даже не выслушав до конца суть проблемы. А иногда пациенту надо просто разъяснить какие-то моменты. Бывают же и конфликты вокруг пустого места, когда нужно спокойно, человеческим языком объяснить пациенту какие-то нюансы, какие-то правила, которые нужно соблюдать. Я признаю, что зарплаты надо повышать, но я бы прямую такую связь между хамством и зарплатой не вел, потому что тогда у нас все массово должны хамить друг другу. Это не основание к хамскому поведению, тем более, в здравоохранении.

А.Х.: Очень часто можно слышать: «Мы работаем в государственном учреждении, что вы хотите? Не нравится, тогда идите в частную медицину».

Ю.Ж.: Мы с вами уже заплатили. И будьте любезны за наши деньги оказать нам достойный уровень, который утвержден законодательно. Я обращаю ваше внимание в том числе и насчет хамства, там тоже прописаны определенные правила этические, нормативы регулирования. Некоторые говорят, меня это коробит, но суть — бесплатной медицины не бывает. Это не бесплатная медицина, это медицина, которая за наш с вами карман, за наши налоги. И мы вправе требовать и достойного уровня самой медицинской помощи, и достойного отношения к себе как к пациенту.

А.Х.: Я абсолютно с вами согласна в данном вопросе и сама всегда эмоционально начинаю объяснять, что мы не на бесплатной основе все находимся, но все равно можно услышать: «Ишь, какая деловая».

Ю.Ж.: Помните, мы начинали с вами с гражданской позиции? Вот на такие фразы надо так и реагировать, как мы с вами, потому что это правильно. Если мы будем поддаваться таким настроениям, поддаваться на прессинг навязывания платных услуг, то скоро бесплатно сможем только температуру померить, а все остальное будет за деньги. Но при этом напоминаю вам, что в сфере здравоохранения тратятся триллионы, огромное количество денег. Так давайте требовать за это и качества, и достойного отношения.

А.Х.: Получается, что всю систему можно повернуть в другое русло именно с помощью гражданской позиции?

Ю.Ж.: Безусловно. И можно, и нужно, и какие-то изменения все-таки происходят. Раньше вообще об этом не говорили. Иногда на разных интервью или мероприятиях я не нахожу поддержки, когда мне говорят: «Что делать, если мне не дают лекарства?». Все ждут, что я дам какой-то хитрый номер телефона, куда можно позвонить, и тут же тебе дадут это лекарство. Я начинаю нудно рассказывать о правах, что вы должны написать туда-то, в какое-то учреждение, должны поставить такой-то вопрос. И люди иногда нервно реагируют на это, потому что за них кто-то должен это все сделать. Но ведь все начинается с твоей личной гражданской позиции. И отсюда появились когда-то пациентские организации, потому что мы их создавали, чтобы просто не умереть. Мы боролись за лекарства, за какие-то новые виды лечения. Пациентская организация по своей сути, как профсоюзная организация, поэтому, в первую очередь, нужно начинать с самих себя. Не надо мириться с какими-то нарушениями. Но при этом я не призываю скандалить, нужно просто пойти к заведующему отделением, чтобы уточнить какие-то моменты. И это не обязательно сразу конфликт, нужно начинать с диалога и показать, что мы образованы и знаем свои права и обязанности лечебного учреждения.

А.Х.: Я с вами абсолютно согласна. А какие вы еще часто обращения от пациентов можете озвучить?

Ю.Ж.: Мы затронули с вами самый актуальный круг вопросов. Это лекарства, это навязывание платных услуг, тут тоже очень массовая и конфликтная ситуация. Она возникает из-за финансирования. А учреждения поставлены в такие условия, когда им нужно еще что-то заработать для того, чтобы повысить зарплату. Например, я знаю бюджетное учреждение, оно выживает зачастую только за счет платных услуг, потому что это позволяет добавить им зарплату, о которой мы с вами говорили. Тут возникает конфликт интересов. С одной стороны, учреждение бюджетное, и должно оказывать бесплатные услуги. С другой стороны, есть большой соблазн максимально расширить платные услуги. И при этом пациент не проинформирован до конца, какой же объем бесплатен, а за что нужно платить. Потому что вывешивают длиннющий закон, попробуй в нем разберись. Язык там не очень доступный, скажем прямо. Поэтому навязывание платных услуг является очень актуальным моментом. Следующий вопрос в неудовлетворенности качеством услуг. Тут очень сложные темы, правильно ли там провели или нет терапию или операционное вмешательство. Тут тоже достаточно большой вал обращений. И еще есть сфера, про которую вы мельком сказали, мы ее не развили, это предоставление всяких справок, выписок из истории болезни. Тут тоже возникают конфликтные ситуации. Иногда вокруг трагических ситуаций, когда родственники не могут получить документы умершего пациента или пациент в реанимации, родственников не информируют о состоянии пациента или они не могут получить какие-то выписки из истории болезни, потому что пациент находится в бессознательном состоянии и не может дать распоряжение. Вокруг этого много конфликтов. У нас есть свое мнение, мы считаем, что нужно немного поменять федеральное законодательство, ввести определенные изменения для того, чтобы был несколько упрощен порядок. Но с другой стороны, непонятен круг лиц, которые могут получить такие справки, информацию и так далее.

Еще есть тема транспортная. Я имею в виду работу скорой помощи. Вот у нас есть диализные больные, они должны буквально через день ездить на диализ. И вот у нас транспортировка этих пациентов в России вообще выпала. В некоторых регионах это решено. А в других регионах пациенты вынуждены за свой счет это делать и даже погибают из-за того, что не могут вовремя приехать на диализ. Мы считаем, что систему транспортировки надо возвращать. Есть проблемы, когда пациент едет на лечение в федеральное учреждение, а он на коляске. И представьте себе, раньше скорая помощь встречала у аэропорта, а потом увозила в федеральное учреждение, где пациенту будет оказана помощь. А сейчас делай как хочешь. Хочешь — иди на костылях, хочешь — такси. Вот это полностью ликвидировано, и мы боремся за то, чтобы эту систему транспортировки больных вернули.

А.Х.: В данном вопросе у вас есть позитивные мысли на будущее?

Ю.Ж.: Я уверен, что многие вещи, о которых мы говорим, как о нерешенных, можно решить. Тут нужна активность общественности, поддержка профессионалов-врачей и добрая воля врачей, потому что я убежден, что мы говорим, что денег нет, но они всегда на самом деле есть, это просто вопрос приоритетов. Вот наша задача с вами менять приоритеты, обращать внимание на те проблемы, которые существуют, для того, чтобы власть на них обратила внимание и среагировала нужным образом. Поэтому я оптимист.

А.Х.: А если сейчас немного абстрагироваться от нашей действительности, если совершенно не сравнивать с системой здравоохранения сегодняшнего дня, а говорить об идеальном представлении системы здравоохранения с точки зрения прав пациентов, как вам видится идеальное представление, идеальное здравоохранение?

Ю.Ж.: Я думаю, что идеальных систем не бывает. Система здравоохранения, как и любая социальная сфера, всегда будет вызывать споры, определенные конфликты. В то же время, я считаю, что в нашей системе много чего можно и нужно менять. Есть такое понятие — пациентоориентированное здравоохранение. Это не просто фраза, это здравоохранение, которое заточено именно на самого пациента. Пациент не должен себя чувствовать каким-то винтиком в системе, машиной по заглатыванию таблеток и выполнению приказов, а он должен участвовать в процессе, понимать суть лечения. И если у нас принцип пациентоориентированности будет реализован во всех сферах здравоохранения, то понемногу ситуация будет меняться. И лекарства, и оказание помощи. Понимаете, лечебное учреждение и органы государственной власти — их деятельность должна оцениваться по удовлетворенности пациентов. Если мы перевернем эту оценку, в сторону, о который я говорю, то многое будет меняться. Если оценивают органы власти по каким-то критериям, которые не связаны с качествами и эффективностями медицинской помощи, то никаких стимулов что-либо менять у людей не будет. Есть хорошие проекты, например, по лекарствам. Мы считаем, что нужно уходить от системы обеспечения лекарствами социальных групп, например, инвалидов. Лекарства нужно получать не по инвалидности, а по заболеванию. Самое главное — насколько опасно и серьезно заболевание, которым заболел человек. И не надо ждать, получит он инвалидность или нет, если появилось заболевание — нужно немедленно начинать лекарственную терапию. Это все понимают, но пока данная реформа не движется, потому что это требует определенных финансовых затрат. Но я убежден, что рано или поздно такая реформа начнется. Это такой пример. У нас бывает такая ситуация, что человек получил инвалидность, то есть имеет право на льготные лекарства, ему помогло это, с него тут же снимают инвалидность, он лишается права на лекарства, и ситуация тут же ухудшается, это замкнутый круг. Это ненормальная ситуация. Если мы сможем систему менять, чтобы этот абсурд уходил в прошлое, а появлялась система, заточенная на то, чтобы мы с вами были здоровы, тогда это будет хорошая и эффективная система.

А.Х.: Огромное вам спасибо за то, что вы уделили нам время и побеседовали с нами. До свидания.

Ю.Ж.: До свидания.

А.Х.: Следующим моим собеседником будет Дмитрий Булетов, генеральный директор «Содружества молодых врачей». Дмитрий Андреевич, здравствуйте.

Дмитрий Булетов: Добрый день.

А.Х.: Мы сегодня разговариваем на две темы. Первая касается жалоб россиян на здравоохранение. В Росздравнадзоре рассказали, о каких нарушениях больше и чаще жалуются россияне. Прежде всего, практически 25% обращений было связано именно с нарушением прав в сфере охраны здоровья и, в частности, из-за отказа в операции или бесплатном лечении. Здесь речь чаще всего идет о том, что людям не предоставляют необходимых медицинских документов, говорят, что невозможно провести ту или иную процедуры на бесплатной основе. И, кстати, именно этот пункт обращений набрал больше на 2%, чем за аналогичный период 2016 года. Вот объясните, почему так все получается, что какую-то процедуру на бесплатной основе не оказывают, говоря о том, что только платные процедуры можно провести?

Д.Б.: Смотрите, тут надо понимать две вещи. Во-первых, я буду рассказывать с точки зрения медицины, как врачей, с нашей позиции. Это может отличаться по различным учреждениям, которые есть, но картины везде похожие. Самое основное, с чем это все связано, — пошла реформа здравоохранения, которая сократила количество койко-мест и врачебных справок. При этом меньше люди болеть не стали, поток только возрастает. Но при этом среднего медицинского персонала и лечебного персонала стало меньше. В связи с этим ухудшилась доступность различных медицинских специалистов, исследований и получения квалифицированной медицинской помощи. Один врач, условно говоря, не может помочь сразу всем пациентам. Кто к нему первый обратился, тот и получает эту помощь. И действительно, когда пациент может приходить, когда он обращается первично за помощью, особенно за консультацией узкого специалиста, ему могут сказать, что запись на этого специалиста расписана на несколько месяцев вперед. Я хочу сказать, что такая ситуация не только в нашей стране, она и во Франции, и в США, и во всем мире. Узкие специалисты, они действительно принимают через запись, и надо записываться за достаточно долгий период. Это связано не только с тем, что много первичных пациентов, но и пациенты, которые получили лечение, тоже возвращаются к этому врачу на контроль и занимают место. А пациентов все больше и больше, а врачей больше фактически не становится.

Во-вторых, есть понятие экстренности. У каждого пациента есть свои показатели к выполнению определенных вмешательств, будь то операционные вмешательства либо диагностические. Если пациент тяжелый, ему, конечно, в первую очередь будет оказана помощь. Если у пациента какое-то состояние заболевания, которое еще может подождать, ему будет оказана помощь, но чуть позже. И это «позже» может изменяться в зависимости от самочувствия и состояния самого пациента. Если у пациента какое-то доброкачественное образование, которое мешает ему жить, его можно прооперировать, ему говорят: «Хорошо, мы вас прооперируем, но только через 2 месяца, потому что есть пациент, которому требуется экстренное оперативное вмешательство». И они пойдут раньше, чем этот пациент.

И в-третьих, сейчас у нас ввели такое понятие, как платные медицинские услуги, которыми разрешили заниматься многим лечебным учреждениям. И теперь получается такая картина, у нас есть рабочий день у врача, он идет с 9 до 5 часов. За это время у него идет полная запись пациентов, которые идут на исследования, вот у него полный день расписан пациентами. Если пациент хочет получить какое-то дополнительное лечение, он может заплатить деньги и пойти во внеурочное время к врачу. Врач задерживается на работе, и он будет делать то же самое, но уже за деньги, потому что врач по факту не обязан этим заниматься, потому что его рабочий день закончен. И поэтому они могут принимать в этот же день, но уже за деньги этого пациента, который платит за это. А основное, почему у нас проблемы с оказанием медицинской помощи, это с тем, что не хватает специалистов узких. В регионах с этим вообще беда. И на то, чтобы получить консультацию кардиолога либо уролога, может 3−4 месяца уходить. Это не хватает количества коечного фонда, потому что у нас очень много пациентов идет, и не хватает просто места, где им можно полечиться. Самое главное, что наше население не привыкло делать диспансерные исследования или еще что-то. Ему удобно, он пришел и хочет сразу все получить. Они не могут отпроситься на работе, их не отпускают, они не могут найти время. Поэтому очень часто многие заболевания выделяются на поздних сроках, которые требуют короткого срока для обследования, это раз. А во-вторых, чтобы количество пациентов, особенно характерно, когда у них период отпусков, они могут заняться своим здоровьем, но никто не хочет планировать, что я через каждые полгода буду ходить на ультразвук, сделаю еще что-то, у нас принято — я пришел, мне нужно это сегодня.

А.Х.: С этим вопросом понятно. Еще большое количество жалоб относится к недовольству пациентов поведением врачей, в том числе, неумением некоторых представителей медицинского персонала вежливо и корректно разговаривать с пациентами. Почему такие могут быть обращения, они тоже достаточно частые? Ведь они не зависят от продолжительности работы врачей, ведь есть же специальный какой-нибудь предмет — этика, культура общения с пациентом и так далее. Вот почему данных жалоб все больше и больше?

Д.Б.: Я вам даже скажу, что, может быть, одна из этих жалоб и моя, потому что я сам обращался в обычную поликлинику по месту жительства и столкнулся с таким же отношением. Тут очень тяжело сказать, почему врачи хамят своим пациентам, почему они не уделяют должного внимания и прочее. Исследований по этому поводу проводилось достаточно много. Причем они проводились и в России, и на Западе. У нас очень интересная статистика, у нас на прием одного пациента выделено 12 минут. За это время врач должен провести полное обследование, собрать анамнез, осмотреть пациента, оставить запись, дать рекомендации и прочее. Но за 12 минут это фактически нереально сделать. И самое главное, что дальше получается, что каждый следующий пациент сдвинется на какое-то время, которое врач уделил предыдущему пациенту. Все наши пациенты будут недовольны, будут высказываться об этом врачу. И вы сами прекрасно понимаете, что могут быть конфликтные ситуации, которые будут происходить, когда каждый раз будет открываться дверь, а там будут недовольные пациенты, это раз. Во-вторых, есть исследования, которые напрямую показывают, какое должно быть количество врачей, среднемедицинского персонала для оказания медицинской помощи. Обычное соотношение — 6 к 1, когда на одного врача приходится 6 среднего и младшего медицинского персонала, то есть врач может осмотреть пациента, а всю остальную работу может делать средний медицинский персонал. У нас соотношение в некоторых лечебных учреждениях 1 к 2 или 1 к 1, то есть врачу приходится выполнять огромное количество медицинских манипуляций, которые не должны быть в его обязанностях, просто потому что их некому делать. И наши врачи примерно 70% времени занимаются не тем, что работают, а занимаются бумажной работой, заполняют кучу журналов, пишут кучу историй болезней. И сам лечебный процесс из 12 минут — это примерно 2. Все остальное — это записи различных медицинских документаций, которые, по-хорошему, должен делать средний и младший медицинский персонал. И это самих врачей сильно раздражает, когда ты раз за разом выполняешь одну и ту же работу, от которой никак нельзя уйти, которая не связана с медицинским процессом. И многие наши врачи жалуются, что они зачастую уходят из медицины, потому что они занимаются не медициной, а писаниной фактически. Особенно это проблема врачей первичного звена. И каждый раз, когда ему что-то начинают высказывать пациенты, он, конечно, начинает так же хамски отвечать. С одной стороны, врачу просто некуда пожаловаться, а с другой стороны, пациент всегда может написать жалобу. И не стоит забывать о такой проблеме, как профессиональное выгорание. На Западе при больших лечебных учреждениях есть группы психологов, которые направлены на помощь самим врачам, чтобы они могли снимать стресс, который приходит к ним на работе. В нашей стране я не знаю лечебных учреждений, где были бы медицинские группы, направленные на помощь врачам. Врач остается фактически 1 на 1 со своими проблемами и проблемами своих пациентов, которые каждый день он переживает. И помочь ему в этом никто не может. И уже через несколько лет работы в нашей системе здравоохранения врачи очень сильно от этого устают и думают, что все, с них хватит, либо они терпят по каким-то своим причинам. В нашей стране очень печальная статистика по уходу медицинских сотрудников из лечебных учреждений, да и вообще подготовке медицинских кадров. По статистике, 30% молодых врачей уходит с 1 курса медицинских университетов. К окончанию, после 6 курсов, на лечебные должности уходит не больше 20% врачей. И от всего нашего массива в первые 10 лет только 5% остаются работать. Все остальные либо меняют специальность, либо уходят из медицины. И вот только остальные специалисты остаются у нас работать именно по тем вещам, которым они учились.

А.Х.: Но проблемы, которые вы сейчас озвучили, — это проблемы не сегодняшнего дня. И каждый их знает, в какой-то мере осознает. Куда надо обратиться, и почему не слышат власти эту проблему, чтобы ее решить, это действительно важные вопросы?

Д.Б.: Вопросы эти были не только сейчас, они были еще и в советское время, и во все периоды новой России. Они постоянно идут, и вся проблема кроется только в одной вещи, что медицина всегда денежно затратная. Лечение болезни не может приносить прибыли. Болезнь сама по себе скашивает человека, он не может приносить пользы обществу, он не может приносить доход государству. Это исключительно затратная сфера. Причем в развитых странах доходит до того, что там до 16−18% ВВП может выделяться на здравоохранение. В нашей стране 3.2%, но в последнем сокращении будет 2.9% от нашего ВВП. Здесь идет тотальная нехватка финансирования уже большое количество лет, об этом говорят все, но это никак не изменится. Например, наши тарифы обязательного медицинского страхования формировались еще в 1998 году, когда были первые УФМС, тарифы сформированы, и с тех пор они ни разу не пересматривались. Например, что там заложено на анализы крови, как были в 1998 году, так и остались по таким же тарифам. Но мы с вами прекрасно понимаем, что уже изменились и технологии, возможности. И никто не будет просто заниматься пересмотром этих тарифов в нынешних условиях, потому что если пересматривать все тарифы по всем заболеваниям, это очень сильная нагрузка будет на бюджет нашей страны, которая просто этого не потянет. Поэтому делать какие-то сейчас увеличения в сторону финансирования здравоохранения тоже невыгодно, и никто этим просто заниматься не будет. Об этих проблемах говорят много, но тут еще все зависит от самих руководителей лечебных учреждений на местах. И кто как построит работу для своих сотрудников. Последнее время с оптимизацией здравоохранения врачи перестали видеть в пациентах именно пациентов, они чаще всего видят очередной талон, который нужно правильно заполнить, чтобы получить какие-то деньги. Я всегда говорил, что самое большое зло, которое есть в медицине, — это поголовная оплата. Сколько пришло пациентов, столько денег врач и получит. Это абсолютно неправильный подход, потому что он убивает профилактическую медицину. Врач не только должен уметь вылечить свою болезнь, но должен уметь ее увидеть и, самое важное, он должен ее предугадать. Если вести грамотно профилактическую работу с населением, люди будут меньше обращаться к врачам по каким-то пустяковым поводам, либо по серьезным поводам, либо мы сможем значительно раньше выявлять какие-то серьезные заболевания. Но чтобы правильно заниматься профилактикой, нужны очень большие финансовые вливания, которые в нашей стране не делаются. У нас принято, чтобы пришел пациент, и врач получил за него деньги. И врачу крайне невыгодно заниматься профилактикой. Если к нему не придут, то наши чиновники подумают, что это плохой врач, у него плохая репутация, но к ним не придет мысль о том, что это хороший врач, который занимается профилактикой.

А.Х.: Буквально сегодня опубликовали новость о том, что работу врачей хотят стандартизировать к 2019 году. В стандартизации работы врачей будут прописаны конкретные действия при лечении основных заболеваний. Там будут перечислены медикаменты, которые можно назначить пациенту, методы диагностики и лечения. И, по мнению специалистов, которые вводят эту систему, она поможет врачу принять правильное решение. Вот вы с позитивом относитесь к этому?

Д.Б.: На самом деле, да. Я за стандартизацию, причем я прекрасно понимаю, почему она идет. У нас есть лечебные учреждения, которые более квалифицированную помощь оказывают, а есть те, которые менее специализированы, которые реже встречаются с такими вещами. Но Минздрав понимает, что какой-то минимальный набор помощи должны оказать как в Москве, так и в маленьком регионе на самом крайнем севере. И как сделать так, чтобы врачи и в Москве, и в регионе хотя бы минимальную помощь смогли оказать? Для этого нужен определенный стандарт, что обязательно надо сделать то-то, то-то, то-то. И это правильно. Знать и уметь выполнять какой-то минимальный набор вещей, который должен делать любой врач для того, чтобы спасти жизнь, это должно быть по факту. Есть стандарты, которые идут по тем же самым онкологическим вещам. Я считаю, что это тоже правильно. Потому что должны быть лечебные учреждения, чтобы ту же самую онкологию можно было лечить в любом месте. Есть определенный протокол, в нем расписано все, каждый шаг, когда и какой препарат вводить, в каких дозировках, какие могут быть осложнения и прочее. И это очень правильно, это поможет 90% людей, а тем, которым не поможет, — они должны идти в специальное лечебное учреждение, которое будет специализироваться на редких заболеваниях. Это поможет хотя бы держать определенный уровень оказания медицинской помощи в стране. На самом деле, по таким стандартам работают по всему миру, особенно на Западе. Единственное, что там бывает такое отношение, что если пациент не попал в стандарты, либо врач все сделал по стандартам, но произошли какие-то осложнения, когда наши врачи, условно говоря, могут отойти от этих стандартов, то зачастую в западных странах, если ты отошел от стандарта, и пациенту не стало легче, то врача накажут. Этот стандарт сильно сужает поле деятельности и мысли врача. Врач уже начинает не думать о том, что это какое-то заболевание, он начинает думать, как в школе. Отойти в сторону и принять какое-то решение, когда это в стандарт не укладывается, становится достаточно тяжело.

А.Х.: В этом самые основные риски?

Д.Б.: На мой взгляд, да. Я считаю, что это будут делать врачи, которые будут уметь оказывать помощь по стандарту, но когда они столкнутся с внештатной ситуацией, оказать какую-то другую помощь они просто не смогут.

А.Х.: Давайте просто абстрагируемся от России. Вы как молодой врач как вы видите систему здравоохранения в идеальной стране?

Д.Б.: Я считаю, что медицина должна начинаться не с того момента, когда вы ко мне пришли, она должна начинаться с того, что вы сами подумаете о своем здоровье как пациент. Условно говоря, я буду знать о том, что у меня есть дата, когда я должен пойти на диспансеризацию или еще что-то. Я знаю, что меня на работе отпустят и прочее. На самом деле, самый важный момент — все начинается именно с профилактики, когда человеку не нужно думать, что он куда-то пойдет, что у него что-то заболит и прочее. Он сможет на ранних стадиях увидеть то или иное заболевание. Потом, должны быть современные технологии, должно быть все автоматизировано. Врач должен быть освобожден от различной бумажной работы, от писанины и прочего. Все должно проходить через электронную историю болезни. Мне кажется, неплохой вариант, что хочет ввести наш Минздрав и что в Эстонии реализовано. Это медицинская карта больного, то есть пациент приходит с электронным носителем, на котором записаны уже все его исследования, консультации специалистов и так далее. Это сразу облегчит жизнь и врачу, и пациенту, потому что можно будет увидеть, чем он болен. И самое главное, должна быть возможность лечиться в специализированных учреждениях. Должен быть центр, который занимается диагностикой. И как только что-то не укладывается в стандарты или еще что-то, человек направляется в другое учреждение. Должна быть очень четко выстроенная система.

А.Х.: Дмитрий, огромное вам спасибо за то, что уделили нам время и побеседовали с нами. До свидания.

Д.Б.: До свидания.

А.Х.: Это была программа «Угол зрения». У микрофона работала Александра Хворостова. До новых встреч.

Мнение участников программы может не совпадать с мнением редакции.
АПИ

Понравилась статья? Поделись с друзьями!

comments powered by HyperComments